Приложение N 1. Форма заявления и форма уведомления о постановке (отказе в постановке) на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
постановка на учет
и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования
(детские сады)"

Форма заявления
о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании

	Руководителю органа управления образования администрации муниципального образования
	город Новороссийск
	(город, район)

Заявление
Прошу поставить моего ребёнка на учёт для определения в образовательную организацию, реализующую программу дошкольного образования

Сведения о ребенке:

Ф. И.О. (полностью)*
День, месяц, год рождения ребёнка*
Желаемая дошкольная организация
Желаемая дата определения
Свидетельство о рождении ребёнка (серия, номер)*
Место фактического проживания (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)

Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребёнка

Ф.И.О. (полностью)*
Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)
Сведения о регистрации (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)
Адрес фактического проживания (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)
Контактный телефон*
Адрес электронной почты
Вид льготы (если имеется), наименование документа, дата выдачи, серия, N
Дополнительно

*поля обязательные для заполнения

Выдать уведомление:

	по электронной почте (поставить любой знак в квадрате)
	по телефону, посредством автоматизированной отправки сообщения (поставить любой знак в квадрате)
	лично в МФЦ (поставить любой знак в квадрате)
Да	с обработкой персональных данных согласен (согласна)

  дата _____________________     подпись ______________________

Образец заполнения заявления
о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании

	Начальнику Управления образования
	МО г. Новороссийск
	(город, район)
	Е.И. Середе
	(Ф.И.О. руководителя)
	Иванова Ивана Ивановича
	(Ф.И.О. заявителя)
	г. Новороссийск, ул. Солнечная, 12,
	8-918-445-55-65
	(адрес, телефон заявителя)

Заявление

Прошу поставить моего ребёнка на учёт для определения в образовательную организацию, реализующую программу дошкольного образования или организацию, осуществляющую присмотр и уход (нужное подчеркнуть).

Сведения о ребенке:

Ф. И.О. (полностью)*	Иванов Максим Иванович
День, месяц, год рождения ребёнка*	21.12.2012
Желаемая дошкольная организация	МДОО N 1, 5, 24
Желаемая дата определения	01.09.2015
Свидетельство о рождении ребёнка (серия, номер)*	Ш-АГ 758593
Место фактического проживания (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)	г. Новороссийск ул. Солнечная, 12
Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребёнка:
Ф.И.О. (полностью)*	Иванов Иван Иванович
Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)	03 01 256849, НЕС УВД Центрального округа г. Новороссийск
Сведения о регистрации (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)	г. Новороссийск, ул. Красная, 202
Адрес фактического проживания (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)	г. Новороссийск, ул. Солнечная, 12
Контактный телефон*	8-918-445-55-65
Адрес электронной почты	primer@mail.ru
Вид льготы (если имеется), наименование документа, дата выдачи, серия, N	многодетная семья (удостоверение многодетной семьи Серия А N 001116)
Дополнительно

*поля обязательные для заполнения

Выдать уведомление:

V	по электронной почте (поставить любой знак в квадрате)
	по телефону, посредством автоматизированной отправки сообщения (поставить любой знак в квадрате)
V	лично в МФЦ (поставить любой знак в квадрате)
Да	с обработкой персональных данных согласен (согласна)
дата	15 января 2015 года		подпись	И. Иванов

Форма уведомления
о постановке (отказе в постановке) на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании

            Орган управления образования администрации

                  муниципального образования

            ____________________________________________

             (наименование муниципального образования)

                                 _________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

                                 _________________________________

                                       (отдел, район, округ)

                                 _________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 _________________________________

                                (регистрационный номер заявления)

                           Уведомление                            

  Ваш ребенок ____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребёнка, дата, месяц, год

                                   рождения)

  поставлен на учёт       ____________________________________

                                    (дата постановки)

  не поставлен на учет    ____________________________________

                                    (указать причину)

  Дата выдачи   __________________________

  Работник отдела __________________   ___________________________

                       (подпись)           (инициалы, фамилия)

  Руководитель    __________________   ___________________________

                       (подпись)           (инициалы, фамилия)

Образец заполнения уведомления
о постановке (отказе в постановке) на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании

Орган управления образования администрации муниципального образования
	город Новороссийск
	(наименование муниципального образования)
	Е.И. Середе
	(Ф.И.О. руководителя)
	Иванов Иван Иванович
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	03000-33/1503555555
	(регистрационный номер заявления)

Уведомление

Ваш ребенок			Иванов Максим Иванович
			(фамилия, имя, отчество ребёнка, дата, месяц, год рождения)
поставлен на учёт					29.01.2015 г.
					(дата постановки)
не поставлен на учет					-
					(указать причину(ы)
Дата выдачи		12.02.2014
Работник отдела				Петрова			А.А. Петрова
			(подпись)				(инициалы, фамилия)
Руководитель				А. Некрасов			А.С. Некрасов
				(подпись)			(инициалы, фамилия)

Начальник управления образования

Е.И. Середа