Приложение N 5. Заявление о намерении пройти курсы по подготовке граждан, выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 февраля 2016 г. N 79 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Программе
психолого-педагогической и правовой
подготовки лиц, желающих принять на
воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей
(с изменениями от 2 февраля 2016 г.)

В

(наименование органа, ответственного за формирование и ведение регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, или организации)

Заявление о намерении пройти курсы по подготовке граждан, выразивших желание усыновить (удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей

Я,

,

(Ф.И.О.)

проживающий (ая) по адресу:

,

(адрес фактического места жительства)

зарегистрированный (ая) по адресу:

,

(адрес места регистрации)

паспорт: серия

номер

, выдан

,

(кем и когда)

контактные телефоны:

электронная почта:

,

прошу организовать мою подготовку в связи с намерением усыновить (удочерить) ребенка (детей), оставшегося(ихся) без попечения родителей в

форме.

(очной, очно-заочной)

Даю согласие на проведение психологического тестирования, на обработку и

использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. С содержанием программы подготовки ознакомлен (а) и согласен(на).

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.

Даю согласие на передачу результатов психологического обследования в

орган опеки и попечительства.

"

"

20

г.

Подпись

(Ф.И.О.)