Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Форма заявления на выдачу Градостроительного плана земельного участка
			Директору департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи
			от кого:
			(полное наименование застройщика,
			фамилия, имя, отчество - для граждан,
			полное наименование организации - для
			юридических лиц)
			ИНН, юридический и почтовый адреса,
			почтовый индекс
			контактный телефон
Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка
Прошу выдать градостроительный план земельного участка с
кадастровым номером:
расположенного по адресу:
		(субъект, город, район, улица, номер дома)
с разрешенным видом использования земельного участка
для строительства, реконструкции объектов капитального строительства.
(ненужное зачеркнуть)

В границах земельного участка расположены следующие объекты капитального строительства:

N п/п

Назначение объекта капитального строительства

Инвентаризационный или кадастровый номер

Площадь застройки

Этажность объекта

Технический или кадастровый паспорт объекта подготовлен:

(наименование организации (органа) государственного кадастрового учета объектов недвижимости или государственного технического учета и технической инвентаризации объектов капитального строительства)

Право на пользование землей закреплено

(наименование документа)

от "

"

20

г. N

Технологическое присоединение объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании договоров, тех. условий:

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о подключении объекта к сетям инженерно-технического обеспечения.

N п/п

Вид инженерно-технического обеспечения

Наименование органа (организации) выдавшего договор, технические условия, дата и номер документа

1

Электроснабжение

2

Водоснабжение и канализование

3

Газоснабжение

4

Теплоснабжение

5

Водоотведение сточных вод

6

Телефонизация

Я,

.

зарегистрированный (ая) по адресу:

.

документ, удостоверяющий личность:

.

вид документа, серия, номер документа,

когда и кем выдан

даю согласие на обработку предоставленных уполномоченным органам, предоставляющим настоящую муниципальную услугу, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что документы, предоставленные мной для выдачи градостроительного плана земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для выдачи градостроительного плана земельного участка получил(а).

"

"

20

г. "

"

ч. "

"

мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

/

/

(должность)

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

/

/

(подпись сотрудника)

(Ф.И.О.)

Приложение:

1. Опись документов

на

л.

Директор департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации г. Сочи

А.А. Зачитайлов