Приложение 4. Форма подписного листа по выборам депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края (самовыдвижение кандидата)

Приложение 4
к Закону Краснодарского края
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Краснодарского края"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     выборы депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края

                      ______________________ созыва

 "__" ____________________ г.

         (дата выборов)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

 депутаты Законодательного Собрания Краснодарского края __________ созыва

 по _____________________________________________________________________

                   (наименование избирательного округа)

 избирательному округу N _____

 _______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

 родившегося ___________________________________________________________,

                            (число, месяц и год рождения)

 _______________________________________________________________________,

  (основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)

 _______________________________________________________________________,

       (иные сведения согласно примечанию* - в случае их наличия)

 проживающего в _________________________________________________________

                (указывается наименование субъекта Российской Федерации,

 ________________________________________________________________________

                   района, города, населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Дата внесения подписи избира- теля	Подпись избира- теля
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц

      рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

                     заменяющего паспорт гражданина,

 ________________________________________________________________________

   с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

 жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры,

  для общежития - номер комнаты) лица, собиравшего подписи, его подпись

                           и дата ее внесения)

                      (заполняется собственноручно)

 ________________________________________________________________________

 Кандидат в депутаты ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество,

                         собственноручные подпись и дата ее внесения)

Примечание*.

Если у кандидата имеется неснятая или непогашенная судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. Сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и о его статусе в нем указываются, если эти данные указаны им в заявлении о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим образом. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе (то есть данная деятельность не является его местом работы или службы), то сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа также указываются в подписном листе.

Перечисленные в первом абзаце настоящего примечания сведения указываются в верхней части подписного листа после данных об основном месте работы или службы (либо роде занятий в случаях, предусмотренных настоящим Законом) кандидата перед сведениями о его месте жительства.

Количество строк для сведений об избирателях, ставящих подписи в поддержку выдвижения кандидата, определяется самим кандидатом, изготавливающим подписной лист.

Текст данного примечания при изготовлении подписного листа не указывается.