Приложение N 6. Форма направления беременных женщин в межрайонные кабинеты пренатальной диагностики нарушений развития ребенка

Приложение N 6
к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края

от 25 марта 2011 г. N 729

     Штамп учреждения

                              Направление

       (выдается в женской консультации для обращения беременной

       в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики (МКПД)

            в сроки 1 триместра беременности 11-14 недель)

                           Данные о пациенте

         (заполняются в женской консультации по м/жительства)

Номер МКПД __. Дата направления "__"______2011. Ж/К (МО) ________________

Ф.И.О. врача_______________________ Конт. тел. врача_____________________

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Дата рождения "__"___________19___ Адрес: Город ___________________ Район

_____________________, ул.____________________________, д.____, кор. ___,

кв. ___, конт. телефон ____________________. Профессия __________________

Анамнез: 1 день посл. менструации "__"________201_, количество родов_____

вес (кг) ______, курение да [], нет [];

этническая группа белая [], черная [], азиатка [], восточная азия [] др.;

рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да [] , нет [],

[] трисомия 21, [] трисомия 18, [] трисомия 13;

индукция овуляции да [], нет []; ЭКО да [], нет [] (если да, укажите);

[] замороженная яйцеклетка, [] донорская яйцеклетка, [] донорский эмбрион

                        Данные об обследовании

             (заполняются регистратором/медсестрой в МКПД)

УЗИ: Дата "__"______201_. Номер МКПД __. Врач УЗД (ФИО) _________________

FMF сертификат (наличие) _________________ FMF ID________________________

Многоплодная беременность да [], нет [], количество плодов_______________

Хориальность: монохориальная [] , дихориальная []

КТР (мм) плод 1 ___________________ ТВП (мм) плод 1 _____________________

Носовая кость (мм) _____. Комментарии (эхо-маркеры патологии) ___________

_________________________________________________________________________

КТР (мм) плоды 2/3 _________________. ТВП (мм) плоды 2/3 ________________

Носовая кость (мм) плоды 2/3 _______. Комментарии (эхо-маркеры патологии)

_________________________________________________________________________

Диагноз: Беременность ___ недель. _______________________________________

_________________________________________________________________________

Взята кровь  для биохимического скрининга материнских сывороточных марке-

ров РАР -А, св. В-ХГЧ

Дата взятия крови _______________

ФИО медсестры МКПД ________________Подпись врача МКПД ___________

М.П. врача

     Примечание: Талон из МКПД  передается в  лабораторию  биохимического

скрининга КМГК  вместе с  образцом сыворотки крови  беременной  для учета

случаев  пренатальной диагностики  и  использования  данных,  необходимых

при программном расчете комбинированного  индивидуального риска хромосом-

ной патологии у плода.