Приложение N 1. Форма заявления на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств в форме субсидий для возмещения части затрат по направлению "Возмещение (субсидирование) части затрат на уплату процентов по кредитам кредитных организаций, полученным субъектами малого и среднего предпринимательства"

Приложение N 1
к Порядку возмещения (субсидирования)
из краевого бюджета части затрат на уплату
процентов по кредитам кредитных организаций,
полученным субъектами малого и среднего
предпринимательства
(с изменениями от 10 мая 2011 г.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства

     на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств

       в форме субсидий для возмещения части затрат по направлению

     "Возмещение (субсидирование) части затрат на уплату процентов

        по кредитам кредитных организаций, полученным субъектами

                   малого и среднего предпринимательства"

1. Виды деятельности заемщика по ОКВЭД, заявленные на субсидирование ____

______________________________________.

2. Средняя  численность  работников  за  предшествующий  календарный  год

(для вновь созданных со дня их государственной регистрации), чел. ______.

3. Выручка  от  реализации  товаров  (работ,  услуг)  без учета налога на

добавленную  стоимость  за  предшествующий  календарный  год  (для  вновь

созданных со дня их государственной регистрации), тыс. руб. ____________.

4. Характеристика основных видов продукции  (услуг),  с  указанием  кодов

ОКВЭД __________________________________________________________________.

5. Наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) ___.

6. Юридический  адрес  (местонахождение  организации или место жительства

индивидуального предпринимателя) _______________________________________.

7. Суммарная  доля  участия  Российской  Федерации,  субъектов Российской

Федерации,  муниципальных  образований,  иностранных   юридических   лиц,

иностранных    граждан,    общественных    и    религиозных   организаций

(объединений), благотворительных и иных  фондов в  уставном  (складочном)

капитале (паевом фонде) (%) _____________.

8. Суммарная   доля   участия,   принадлежащая   одному   или  нескольким

юридическим   лицам,   не   являющимся   субъектами   малого и   среднего

предпринимательства в уставном (складочном) капитале (%) ____________.

9. Фамилия, имя, отчество руководителя организации _____________________.

10. Телефон, факс, e-mail ______________________________________________.

11. Наименование кредитной организации _________________________________.

12. Номер  и  дата  подписания  кредитного  договора, дата предоставления

кредита ________________________________________________________________.

13. Сумма кредитного договора, тыс. руб. _______________________________.

14. Срок действия кредитного договора __________________________________.

15. Кредитная ставка (процентов в год) _________________________________.

16. Доля возмещения из краевого бюджета части затрат на уплату  процентов

(3/4, 2/3, 1/2 учетной ставки Центрального банка Российской Федерации  на

дату заключения кредитного договора) ___________________________________.

17. Плановая  сумма  возмещения в текущем финансовом году части затрат на

уплату процентов, тыс. руб. ____________________________________________.

18. Сумма  и  период,  за  который  уже  выплачены субсидии по кредитному

договору, тыс. руб. ____________________________________________________.

19. Направление целевого использования заемных средств _________________.

     Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявлении

на  участие  в отборе, является подлинной и не возражает против доступа к

ней любых заинтересованных лиц.

     Заявитель подтверждает,  что не относится к категориям субъектов ма-

лого и среднего предпринимательства,  в отношении которых не может оказы-

ваться поддержка,  указанным в частях 3, 4 статьи 14  Федерального закона

от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринима-

тельства в Российской Федерации", а также что ранее в отношении заявителя

не было принято решение об оказании аналогичной поддержки либо сроки ока-

зания такой поддержки истекли.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель                      _____________________

                                                       (подпись, Ф.И.О.)

М.П.