Приложение N 6. Форма расписки

Приложение N 6
к Порядку организации оздоровления
детей, проживающих в Краснодарском
крае, в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
утвержденному приказом департамента
семейной политики Краснодарского края
от 19 мая 2010 года N 146

                                                РАСПИСКА

     Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________________________________________________________________

                                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"__" ___________________ 20__ года получил(а) Путевку N ____________________________________________________

в __________________________________________________________________________________________________________

               (указывается наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения)

___________________________________________________________________________________________________________,

срок заезда _______________________________ 20___ года.

     Я проинформирован(а) о том, что по прибытии в  Санаторное  учреждение  необходимо  предъявить  путевку,

санаторно-курортную карту с отметками врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с

инфекционными больными, о результатах анализа на энтеробиоз,  заключением  врача-дерматолога  об  отсутствии

заразных   заболеваний   кожи,  копию  документа,  удостоверяющего  личность  ребенка,  полис  обязательного

медицинского страхования ребенка, справку об отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения  у

лица, сопровождающего ребенка.

     В случае возврата Путевки обязуюсь в течение суток в письменном виде уведомить ________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

о причине возврата Путевки.

     После окончания оздоровительных мероприятий обязуюсь вернуть в срок до "__" __________ 20__ г. отрывной

(обратный) талон к Путевке в _______________________________________________________________________________

                                                 (наименование уполномоченного органа)

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)