Приложение N 1. Форма заявления на переоформление лицензии на право пользования недрами местного значения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по переоформлению лицензий
на пользование участками недр
местного значения

Руководителю департамента строительства Краснодарского края

от

20

г.

N

ЗАЯВЛЕНИЕ на переоформление лицензии на право пользования недрами местного значения

(полное наименование заявителя)

в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

,

просит в соответствии с пунктом 2.1 раздела 2 Порядка переоформления лицензий на пользование участками недр, содержащими месторождения общераспространенных полезных ископаемых, или участками недр местного значения, участками недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, на территории Краснодарского края, переоформить лицензию на право пользования недрами

от

(лицензия: номер, вид)

(дата регистрации)

с целевым назначением

,

выданную

,

(наименование владельца лицензии)

на

(полное наименование заявителя)

и выражает согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией на право пользования недрами от (лицензия: номер, вид) (дата регистрации)

от

(лицензия: номер, вид)

(дата регистрации)

ПРИЛОЖЕНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ

1.

2.

3.

(подпись лица, подающего заявление)

(Ф.И.О.)

(М.П.)