Приложение N 2. Форма заявления об обеспечении техническим средством реабилитации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение инвалидов техническими
средствами реабилитации бесплатно
за счет средств краевого бюджета"

		Руководителю управления социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края
		в ____________________________ районе (городе)
		от
		проживающего(ей) по адресу: ________________
		тел.:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас обеспечить меня техническим средством реабилитации
(наименование изделия)
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, разработанной Федеральным Государственным учреждением "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю".
Приложение:
1 .Индивидуальная программа реабилитации от ____________________ N __________
2. Паспорт:
3. Количество листов:
"_____" ________________ 20 ___ года.
				(подпись заявителя)
Заявление с приложением документов принято "____" __________ 20 ___ г.
	(должность, подпись работника, принявшего документы)".

Первый заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

В.В. Якуш