Приложение. Форма представления к присвоению почетного звания "Заслуженный работник здравоохранения Кубани"

Приложение
к Положению "О почетном звании
"Заслуженный работник
здравоохранения Кубани"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                               __________________________________________

                                     (субъект Российской Федерации)

                               __________________________________________

                                       (муниципальное образование)

                               __________________________________________

                               (наименование награды Краснодарского края)

                               __________________________________________

                                 (наименование государственной награды)

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 имя, отчество __________________________________________________________

 2. Должность, место работы _____________________________________________

                                  (точное наименование организации)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Пол _____________ 4. Дата рождения __________________________________

                                               (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

 ________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

 6. Образование _________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

 ________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

 7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Какими    государственными,   ведомственными   наградами   Российской

 Федерации и Краснодарского края награжден(а) и даты награждений

 ________________________________________________________________________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ____________

 Стаж работы в данном коллективе ________________________________________

 11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних  специальных

 учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
-----------	-----------	---------------------------	-------------------

     Сведения в пунктах 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

 М.П.  _________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

 12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

 награждению

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Кандидатура _________________________ рекомендована собранием коллектива

 или его советом, органом местного самоуправления сельского поселения

 ________________________________________________________________________

   (наименование организации, органа местного самоуправления сельского

 ________________________________________________________________________

              поселения, дата обсуждения, номер протокола)

    Руководитель организации,           Председатель собрания коллектива

 органа местного самоуправления                   или его совета

      сельского поселения

 ______________________________         ________________________________

           (подпись)                               (подпись)

 ______________________________         ________________________________

      (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)

 М.П.

 "__" _________________ ____ г.

 ________________________________________________________________________

  (должность руководителя органа местного самоуправления района, города)

 ______________________________         _________________________________

           (подпись)                          (фамилия и инициалы)

 М.П.

 "__" _________________ ____ г.