Приложение N 4. Форма заявления об изменении размера социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления департаментом по взаимодействию
с правоохранительными органами, вопросам
гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций
и водных отношений Краснодарского края
государственной услуги по реализации
мероприятий по обеспечению жильем спасателей
профессиональных аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края и проживающих
совместно с ними членов семей и семей погибших
(умерших) при исполнении должностных
обязанностей спасателей профессиональных
аварийно-спасательных служб, профессиональных
аварийно-спасательных формирований
Краснодарского края

Руководителю департамента по взаимодействию с правоохранительными органами, вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений Краснодарского края

(фамилия, инициалы)

(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СОБСТВЕННОСТЬ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий личность

,

(вид документа)

серия

,

номер

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

года, зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

в связи со смертью

,

(ФИО члена семьи спасателя (члена семьи погибшего спасателя)

прошу изменить размер социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность, предоставленной на основании приказа департамента по взаимодействию с правоохранительными органами, вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений

Краснодарского края от

"

"

года N

,

извещение о предоставлении социальной выплаты от

"

"

года N

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Члены семьи, имеющие право на получение меры социальной поддержки по обеспечению жильем вместе со мной, с заявлением согласны:

1.

(Ф.И.О.)

(подпись)

2.

(Ф.И.О.)

(подпись)

3.

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Я и вышеуказанные члены семьи даем согласие на обработку персональных данных, на получение уполномоченным органом исполнительной власти Краснодарского края в области чрезвычайных ситуаций любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. С условиями предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Начальник отдела документального сопровождения мероприятий по чрезвычайным ситуациям в управлении по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности

О.А. Батлук