Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом по взаимодействию
с правоохранительными органами, вопросам
гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций
и водных отношений Краснодарского края
государственной услуги по реализации
мероприятий по обеспечению жильем спасателей
профессиональных аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края и проживающих
совместно с ними членов семей и семей погибших
(умерших) при исполнении должностных
обязанностей спасателей профессиональных
аварийно-спасательных служб, профессиональных
аварийно-спасательных формирований
Краснодарского края

Руководителю департамента по взаимодействию с правоохранительными органами, вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и водных отношений Краснодарского края

(фамилия, инициалы)

(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СОБСТВЕННОСТЬ

Прошу предоставить мне,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

,

место рождения

(страна, республика, край,

,

область, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность

,

серия

,

(вид документа)

номер

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

года, зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

социальную выплату на приобретение жилого помещения в собственность, либо доли в праве общей долевой собственности на жилое помещение в целях реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных Законом Краснодарского края от 28 июля 2006 года N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий". Члены семьи, имеющие право на получение меры социальной поддержки по обеспечению жильем совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1.

,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

года,

проживает по адресу

,

родственные отношения

.

2.

,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

года,

проживает по адресу:

,

родственные отношения

.

3.

,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

года,

проживает по адресу:

,

родственные отношения

.

Члены семьи с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Я и вышеуказанные члены семьи даем согласие на обработку персональных данных, на получение уполномоченным органом исполнительной власти Краснодарского края в области чрезвычайных ситуаций любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. С условиями предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Согласен(на) на снятие меня с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении после приобретения жилого помещения, либо доли в праве общей долевой собственности на жилое помещение, с использованием средств социальной выплаты.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Начальник отдела документального сопровождения мероприятий по чрезвычайным ситуациям в управлении по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности

О.А. Батлук