Приложение N 2. Форма заявления о включении в список граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский район Краснодарского края 22 августа 2012 года, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме - в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения гражданам
Российской Федерации, утратившим жилые
помещения в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной наводнением на территории
муниципального образования Туапсинский
район Краснодарского края
22 августа 2012 года

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский район Краснодарского края 22 августа 2012 года, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Прошу включить нас (меня):

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения с собственником, который не проживает

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения с собственником, который не проживает

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения с собственником, который не проживает

4.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения с собственником, который не проживает

,

в список граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский район Краснодарского края 22 августа 2012 года, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения.

Мы (я), вышеуказанные(ый) заявители(ь), даем(ю) согласие на обработку персональных данных и на получение органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных нами (мною) сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Контактная информация:

Адрес:

, т.

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1.

2.

.

Подтверждаем(ю), что ознакомлен(ы) с порядком и условиями получения социальной выплаты и обязуемся(юсь) их выполнять:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Министр гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

Б.Т. Глебов