Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Порядку временного размещения, лечения
и реабилитации в санаторно-курортных
учреждениях или учреждениях здравоохранения
детей в сопровождении родителей (законных
представителей), пострадавших в результате
чрезвычайной ситуации в муниципальных
образованиях город Новороссийск, город-курорт
Геленджик, Крымский район в июле 2012 года,
утвержденному приказом министерства
социального развития и семейной политики
Краснодарского края
от 10 августа 2012 г. N 197

В

(наименование Министерства)

от

(фамилия, имя, отчество)

,

зарегистрированного по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно):

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить для временного размещения, лечения и реабилитации меня и моего ребенка (детей) в Санаторное учреждение

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения каждого ребенка)

- на период 24 календарных дня в связи с тем, что домовладение находилось в зоне затопления на территории Крымского района (нужное подчеркнуть); - на период 120 календарных дней в связи с повреждением жилого дома (его утратой) в результате чрезвычайной ситуации, произошедшей на территории Крымского района (нужное подчеркнуть). При извещении меня о возможности временного пребывания, лечения, реабилитации в Санаторном учреждении обязуюсь представить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я даю согласие на получение Министерством данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

B.C. Чубасова