Приложение N 4. Форма акта обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа

Приложение N 4
к Порядку организации
деятельности органов опеки
и попечительства Краснодарского края
по установлению, осуществлению
и прекращению патронажа над
совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не могут самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять обязанности

Бланк органа опеки и попечительства

Акт

обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа

Дата обследования

"

"

20

г.

Проводилось обследование условий жизни

фамилия, имя, отчество,

дата рождения совершеннолетнего дееспособного гражданина,

нуждающегося в установлении патронажа

Место фактического проживания совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять

обязанности, нуждающегося в установлении патронажа

Состояние здоровья

общая визуальная оценка, наличие особых потребностей

в медицинском обслуживании, наличие физических недостатков

Внешний вид

в т.ч. соблюдение норм личной гигиены

и способности в их самостоятельном обеспечении

Социальная адаптация

наличие навыков самообслуживания

в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями

Обеспечение безопасности

наличие обстоятельств, создающих

риск нанесения вреда здоровью и жизни дееспособного гражданина

Основные источники дохода

пенсия, пособия и иные социальные выплаты,

достаточность дохода для обеспечения основных потребностей

Жилая площадь, на которой проживает

фамилия, имя, отчество

составляет

кв. м, состоит из

комнат.

дом кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.

благоустройство жилой площади:

водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное)

нужное указать

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

Степень участия совместно проживающих лиц в обеспечении помощи

Дополнительные данные обследования

Заключение по итогам обследования

Члены комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Руководитель

наименование

органа опеки и попечительства

Краснодарского края

подпись

инициалы, фамилия

М.П.

С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен, экземпляр акта1 получил.

"

"

20

г.

подпись

инициалы, фамилия

Начальник управления по социальной поддержке граждан

Л.А. Рыбина

1 - Акт оформляется в двух экземплярах, один из которых направляется (выдается) дееспособному гражданину, нуждающемуся в установлении патронажа, второй - хранится в управлении.