Приложение N 2. Информационная карта участника отбора для повышения квалификации молодых учителей иностранного языка с выездом за рубеж

Приложение N 2
к правилам проведения отбора
для повышения квалификации молодых
учителей иностранного языка с выездом
за рубеж, утвержденным приказом
министерства образования и науки
Краснодарского края
от 2 августа 2013 г. N 5078

Информационная карта участника отбора для повышения квалификации молодых учителей иностранного языка с выездом за рубеж
фото		(фамилия)
		(имя, отчество)
1. Общие сведения
Муниципальное образование
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, страницы на сайте общеобразовательного учреждения, блога и т.д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес школьного сайта в Интернете
2. Работа
Место работы (наименование общеобразовательного учреждения в соответствии с уставом)
Преподаваемые предметы
Общий трудовой педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения)
Ученая степень
НАЗВАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ (РАБОТ)
ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ (В Т.Ч. БРОШЮРЫ, КНИГИ)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
5. Семья
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО И ПРОФЕССИЯ СУПРУГА)
ДЕТИ (ИМЕНА И ВОЗРАСТ)
6. Досуг
ХОББИ
СПОРТИВНЫЕ УВЛЕЧЕНИЯ
СЦЕНИЧЕСКИЕ ТАЛАНТЫ
7. Контакты
Мобильный телефон с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Профессиональные ценности
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику
ИНТЕРЕСНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ, НЕ РАСКРЫТЫЕ ПРЕДЫДУЩИМИ РАЗДЕЛАМИ (НЕ БОЛЕЕ 500 СЛОВ)*
* Ячейки, выделенные курсивом, заполняются по желанию участника отбора
ГАРАНТ: Текст, выделенный в официальном документе курсивом, в системе ГАРАНТ обозначен прописными буквами
Подтверждаю правильность предоставленной информации. Даю разрешение на внесение информации в базу данных и использование в образовательных целях, на размещение в сети Интернет, буклетах, и других изданиях (в т.ч. периодических) с возможностью редакторской правки.
(подпись)		(Ф.И.О. участника)