Приложение N 7. Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Приложение N 7
к приказу
департамента здравоохранения
Краснодарского края
от 28 марта 2012 г. N 1454

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 160/у

Утверждена

Наименование учреждения

Минздравмедпромом России

Медицинское заключение* на ребенка, оформляющегося на усыновление

Ребенок

число, месяц, год рождения

поступил

наименование и адрес учреждения,

где находится ребенок

дата поступления

* Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.).

Данные анамнеза

1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери):

Матери

Отца

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения

4. Диагноз основной

5. Сопутствующие диагнозы

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка

Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом

N

территориальный орган здравоохранения

от "

"

19

г.

в составе:

**Председателя

Ф.И.О., должность

(подпись)

Членов комиссии

Ф.И.О., должность

(подпись)

Место печати

Подписи:

Дата освидетельствования "

"

2

г.

* бланк, формат А-4, срок хранения 3 года

** фамилию, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Т.Н. Перепелкина