Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства социального
развития и семейной политики
Краснодарского края
от 1 ноября 2013 г. N 1244

"Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной
выплаты в целях частичной компенсации
родителям (законным представителям)
стоимости приобретенных путевок
(курсовок) для детей
(в редакции приказа
министерства социального развития
и семейной политики
Краснодарского края
от 1 ноября 2013 г. N 1244)

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки в загородный лагерь для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

пребывавшего в

наименование загородного лагеря, адрес его местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года

Помещения санитарно-бытового назначения размещены (подчеркнуть только один из нижеуказанных пунктов): в однокомнатном номере на ____ человек (указать количество человек); в блоке; на этаже; вблизи мест проживания.

Социальную выплату прошу перечислить в

наименование кредитного учреждения

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников, с целью получения организацией частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных,