Приложение N 2. Заявление о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам
субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

Руководителю

УСЗН

Заявление о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

1. Я

(ФИО заявителя - ответственного квартиросъемщика/собственника жилья)

N контактного телефона

зарегистрированный (ая) по адресу

(адрес заявителя по месту регистрации)

Дата рождения

Паспорт: серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

прошу назначить/пересчитать субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг (нужное

подчеркнуть, для перерасчета указать основание) мне и членам моей семьи:

NN пп

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан

Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

1.

2.

3.

4.

Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов

семьи, их несовершеннолетних детей (имеется/не имеется)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на несовершеннолетних

детей в сумме

руб.

коп., выплаченные в пользу:

(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания, основание удержания: документ, номер, дата выдачи)

Сумму субсидии прошу перечислять в кредитное учреждение / на почтовое отделение

(нужное подчеркнуть).

(указать наименование банка или его отделение, номер счета)

2. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею. Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. Я предупрежден (а), что: при наступлении обстоятельств, которые влекут за собой уменьшение размера или утрату права на субсидию (изменение основания проживания, регистрации по месту жительства, гражданства, материального положения, состава семьи получателя субсидии и(или) членов семьи), я обязан (а) известить УСЗН в течение одного месяца после наступления названных событий. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством.

Дата

Подпись заявителя

линия отреза

Расписка-уведомление

Я,

(Ф.И.О. получателя)

Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы

3. Перечень представленных документов и копий документов:

1. Паспорта членов семьи

шт.

2. Свидетельства о рождении детей

шт.

3. Свидетельство о браке/разводе

4. Справки

4.1. О составе семьи

.

4.2. о начисленной плате за ЖКУ -

4.3. о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующие месяцу обращения

4.4. об основании пользования жилым помещением

4.5. о наличии печного отопления

4.6. Газоснабжающей организации о наличии газобаллонной установки

5. Другие документы

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

/

/

(подпись должностного лица)

(фамилия)

"

"

20

года.

5. Платежные документы о фактических расходах по оплате ЖКУ за период выплаты субсидии

с

по

представлены в полном объеме

(дата)

Заявитель

(подпись)

(фамилия)

Копии документов сверил и принял

(подпись должностного лица)

(фамилия)

(квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

Я предупрежден (а), что: при наступлении обстоятельств, которые влекут за собой уменьшение размера или утрату права на субсидию (изменение основания проживания, регистрации по месту жительства, гражданства, материального положения, состава семьи получателя субсидии и (или) членов семьи), я обязан (а) известить УСЗН в течение одного месяца после наступления названных событий. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.

регистрационный номер заявления

принял

дата приема заявления

количество документов

подпись специалиста