Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 31 августа 2016 г. N 663 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку распоряжения
средствами семейного капитала
(с изменениями от 31 августа 2016 г.)

(наименование управления социальной защиты населения)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя. отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка,

являющегося лицом, получившим уведомление)

3. Номер уведомления

4. Уведомление выдано

(кем и когда выдано)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

семейный капитал

(число, месяц, год)

8. Сведения о представителе

(фамилия, имя. отчество)

(почтовый адрес места жительства)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов и адрес жилого помещения, которое приобретается, строится, реконструируется)

в размере

руб.

коп.

(сумма цифрами и прописью)

в соответствии с представленными реквизитами;

2) получение образования ребенком (детьми) в размере

руб.

коп.

(сумма цифрами и прописью)

в соответствии с представленными реквизитами, поступление которого (ых) планируется

(дата планируемого поступления ребенка в организацию, осуществляющую образовательную деятельность)

3) газификацию жилого помещения (домовладения) на территории Краснодарского края путем оплаты: договора о подключении (техническом присоединении) объекта капитального строительства к

сети газораспределения в размере

руб.

коп.

(сумма цифрами и прописью)

договора подряда о выполнении работ по проектированию сети газопотребления жилого помещения (домовладения), которое подключается (технологически присоединяется) к сети

газораспределения, в размере

руб.

коп.

(сумма цифрами и прописью)

договора подряда о выполнении работ по созданию сети газопотребления жилого помещения (домовладения), которое подключается (технологически присоединяется) к сети

газораспределения, в размере

руб.

коп.

.

(сумма цифрами и прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее

.

(указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

Настоящим Заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на материнский (семейный) капитал,

(указать - не лишалась (ся) (лишалась (ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей),

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло

право на материнский (семейный) капитал,

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с

рождением которого возникло право на материнский (семейный) капитал,

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

материнский (семейный) капитал,

.

(указать - не принималось (принималось)

С Порядком распоряжения средствами материнского (семейного) капитала ознакомлен(а)

.

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден)

.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

.

(дата)

(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

.

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись, фамилия и инициалы специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы

гражданки (гражданина)

зарегистрированы

.

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись, фамилия и инициалы специалиста)

Заместитель министра социального развития, и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева