Приложение N 7. Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Приложение N 7
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 06.05.2014 N 2094

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

и медицинской промышленности

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Наименование учреждения

Медицинская документация

Форма N 160/у

Утверждена Минздравмедпромом России

N

Медицинское заключение <*>

на ребенка, оформляющегося на усыновление

Ребенок

Ф.И.О.

число, месяц, год рождения

поступил

наименование и адрес учреждения

где находится ребенок

дата поступления

Данные анамнеза

1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери):

Матери

Отца

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения

4. Диагноз основной

5. Сопутствующие диагнозы

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка

Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом

N

территориальный орган здравоохранения

от "

"

19

г.

в составе: