Приложение

Приложение
к приказу министерства социального
развития и семейной политики
Краснодарского края
от 6 июня 2014 г. N 328

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты при рождении
третьего ребенка или последующих
детей до достижения ими возраста трех лет,
родившихся после 31 декабря 2012 года

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес места жительства (места пребывания) на территории Краснодарского края

дата установления места жительства (пребывания)

Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации

ребенка (детей)

контактный телефон:

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего (или последующих) детей до достижения им возраста трех лет, поскольку среднедушевой доход семьи не превышает величину месячного среднедушевого денежного дохода в Краснодарском крае за год, предшествующий году обращения за ежемесячной денежной выплатой:

на:

(указываются фамилия имя отчество ребенка и дата рождения)

Ранее ежемесячную денежную выплату получил (а) от органа соцзащиты

(указать наименование органа соцзащиты)

Ежемесячную денежную выплату получил(а) за

месяц

год

1. Место работы родителя (получателя выплаты)

Члены моей семьи работают (учатся):

2. В личном подсобном хозяйстве имею:

1.

Крупный рогатый скот (мясо)

2.

Корова (молоко)

голов

голов

3.

Овцы (мясо)

4.

Свиньи (мясо, сало)

голов

голов

5.

Козы (мясо)

6.

Кролики (мясо)

голов

голов

7.

Птица всех видов (мясо, яйца)

8.

Пчелосемьи (мед)

голов

9.

Нутрии (мясо)

10.

Земельный участок

голов

соток

11.

3. Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется. Гарантирую достоверность предоставленных сведений о составе семьи и о доходах. 4. Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи. 5. В случае выявления недостоверных сведений, полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме. 6. Обязуюсь в течение 30 дней со дня наступления обстоятельств: изменение состава семьи, выезд на место жительства за пределы Краснодарского края, превышение среднедушевого дохода семьи месячного среднедушевого денежного дохода в Краснодарском крае за год, предшествующий году обращения, и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты, сообщить управлению социальной защиты населения. 7. Назначенную сумму ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять в (N подразделения, доп. офиса, филиала

кредитной организации)

на счет по вкладу N

N отделения почтовой связи

8. Перечень принятых документов:

N

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Подпись специалиста управления

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер Заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева