Приложение N 2. Информационная карта участника отбора для повышения квалификации молодых учителей иностранного языка с выездом за рубеж

Приложение N 2
к правилам
проведения отбора для повышения
квалификации молодых учителей
иностранного языка с выездом за рубеж,
утвержденным приказом министерства
образования и науки Краснодарского края
от 29 апреля 2014 г. N 1860

Информационная карта участника отбора для повышения квалификации молодых учителей иностранного языка с выездом за рубеж
							(фамилия)
фото
							(имя, отчество)
1. Общие сведения
Муниципальное образование
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, страницы на сайте общеобразовательного учреждения, блога и т. д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес школьного сайта в Интернете
2. Работа
Место работы (наименование общеобразовательного учреждения в соответствии с уставом)
Преподаваемые предметы
Общий трудовой педагогический стаж (полных лет на момент заполнения)
Квалификационная категория
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения)
Ученая степень
Название диссертационной работы (работ)
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Мобильный телефон с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Профессиональные ценности
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику
Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов) *
*Ячейки, выделенные курсивом, заполняются по желанию участника отбора
Подтверждаю правильность предоставленной информации. Даю разрешение на внесение информации в базу данных и использование в образовательных целях, на размещение в сети Интернет, буклетах, и других изданиях (в т.ч. периодических) с возможностью редакторской правки.
Подпись								(Ф.И.О. участника)
"		"				2014 г.