Приложение N 4. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 24 июля 2014 г. N 3726

Министру здравоохранения Краснодарского края Е.Ф. Филиппову

Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии

N

, выдан

(дата и место выдачи)

проживающий (ая) по адресу:

(указывается почтовый адрес места жительства и место фактического пребывания)

прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату, предусмотренную ст. 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". К заявлению прилагаю: - оригинал и копия документа (ов), удостоверяющего (их) личность заявителя; - копия трудового договора с государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края, заверенная кадровым подразделением данного учреждения (далее - кадровое подразделение учреждения); - копия трудовой книжки, заверенная кадровым подразделением учреждения; - копия приказа о приеме на работу, заверенная кадровым подразделением учреждения - копия диплома о высшем профессиональном образовании, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке; - копия удостоверения об окончании интернатуры (ординатуры), заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрена послевузовская подготовка); - копия диплома о профессиональной переподготовке, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке (при наличии); - копия сертификата специалиста, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке (для медицинских работников, по специальностям которых действующим законодательством предусмотрена послевузовская подготовка); - справка (иной документ) из кредитной организации с полными реквизитами кредитной организации и реквизитами счета, открытого на имя медицинского работника.*

___________________________

*обязательно указание реквизитов документа, копия которого предоставляется в качестве приложения к заявлению.

Выплату прошу перечислить в

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет

.

Дата

Подпись заявителя

Паспортные данные сверены с оригиналом документа, удостоверяющего личность

(подпись специалиста, принявшего заявление)