Приложение N 5. Акт об отказе заявителя от получения путевки

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 ноября 2016 г. N 1397 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку предоставления в
Краснодарском крае лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные
организации, а также оплаты проезда
к месту лечения и обратно
(с изменениями от 2 ноября 2016 г.)

Акт об отказе заявителя от получения путевки

"

"

20

года

наименование населенного пункта

В соответствии с

реквизиты документа, которым образована комиссия

комиссия в составе:

1.

должность, Ф.И.О.

2.

должность, Ф.И.О.

3.

должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что

Ф.И.О. заявителя

отказался(ась) от получения путевки в

наименование санаторно-курортной организации

с периодом пребывания с

по

20

года

в связи с

причина отказа от получения путевки

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Н.А. Кириченко