Приложение N 2. Заявление о постановке на учет на получение путевки

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 ноября 2016 г. N 1397 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку предоставления в
Краснодарском крае лицам из
числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные
организации, а также оплаты проезда
к месту лечения и обратно
(с изменениями от 2 ноября 2016 г.)

Руководителю управления

(должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки в 20

году в санаторно-курортную

организацию по профилю заболевания

.

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь оформить санаторно-курортную карту. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок в санаторно-курортные организации. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на

листах

приняты "

"

20

года "

" час. "

" мин.

должность специалиста управления (МФЦ)

подпись специалиста управления (МФЦ)

Ф.И.О. специалиста управления (МФЦ)

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

фамилия, имя, отчество заявителя

Принял

Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления

Полное наименование должности лица управления (МФЦ)

Подпись должностного лица управления (МФЦ)

Фамилия, инициалы должностного лица управления (МФЦ)

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Н.А. Кириченко