Приложение N 13. Заявление об оплате проезда к месту лечения в санаторно-курортную организацию и обратно

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 ноября 2016 г. N 1397 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 13
к Порядку предоставления в
Краснодарском крае лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные
организации, а также оплаты проезда
к месту лечения и обратно
(с изменениями от 2 ноября 2016 г.)

Руководителю управления

(должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу оплатить мне проезд к месту лечения в санаторно-курортную организацию

и обратно

наименование и адрес местонахождения санаторно-курортной организации

и стоимость провоза багажа в размере

рублей.

указывается сумма прописью

Указанные средства прошу перечислить в

наименование кредитной организации

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученные мной денежные средства обязуюсь возместить в полном объеме. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

"

"

20

года