Приложение N 3. Заявление на обеспечение полноценным питанием посредством бесплатного предоставления специализированных продуктов детского питания проживающим на территории Краснодарского края детям первых шести месяцев жизни из малоимущих семей, родившимся не ранее 1 августа 2014 г. и находящимся на смешанном или искусственном вскармливании

Приложение N 3
к Порядку
обеспечения специализированными
продуктами детского питания детей
первых шести месяцев жизни
из малоимущих семей, родившихся
не ранее 1 августа 2014 года и находящихся
на смешанном или искусственном вскармливании

Заявление на обеспечение полноценным питанием посредством бесплатного предоставления специализированных продуктов детского питания проживающим на территории Краснодарского края детям первых шести месяцев жизни из малоимущих семей, родившимся не ранее 1 августа 2014 года и находящимся на смешанном или искусственном вскармливании

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес места жительства (пребывания)

Фактическое место жительства:

контактный телефон:

Прошу предоставить специализированное питание на ребенка

(фамилия, имя ребенка)

(дата рождения)

так как являюсь получателем государственной социальной помощи по Закону Краснодарского края от 9 июня 2010 года N 1980-КЗ "О прожиточном минимуме и государственной социальной помощи в Краснодарском крае" в управлении социальной защиты населения в муниципальном образовании

.

Ранее специализированное питание получил(а) в органе социальной защиты населения

(указать наименование органа)

Специализированное питание получил(а) за

месяц 20

г.

Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность представленных мною сведений. В случае проверки представленных мною сведений обязуюсь в пятидневный срок представить в управление социальной защиты населения уточненные сведения. Обязуюсь в десятидневный срок сообщить управлению социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления специализированного питания (перемена места жительства моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав (ограничение), предоставление специализированного питания другому родителю, среднемесячный доход семьи равен или выше величины прожиточного минимума семьи).

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документа

Количество документов

1

2

3

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г. Регистрационный номер

Подпись специалиста управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы на обеспечение полноценным питанием

гр.

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева