Приложение N 3. Заявление об учете в составе семьи гражданина нового члена семьи

Приложение N 3
к приказу департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 4 июня 2014 г. N 96

Главе муниципального образования

(наименование городского округа, городского или сельского поселения)

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

, рабочего

Заявление об учете в составе семьи гражданина нового члена семьи

Прошу учесть в состав моей семьи / исключить из состава моей семьи, проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению заявителю

1

2

3

4

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(Ф.И.О.)

заявления со всеми

необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин