Приложение N 2. Заявление об изменении учетных данных гражданина

Приложение N 2
к приказу департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 4 июня 2014 г. N 96

Главе муниципального образования

(наименование городского округа, городского или сельского поселения)

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

, рабочего

Заявление об изменении учетных данных гражданина

В связи с

(указать причину)

прошу внести следующие изменения в учетные данные меня / моей семьи из

человек,

в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению заявителю

Примечание

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных и краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(Ф.И.О.)

заявления со всеми

необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

A.M. Волошин