Приложение N 4. Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта для проведения аккредитационной экспертизы

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования, науки и молодёжной политики Краснодарского края от 29 января 2016 г. N 451 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 8 сентября 2014 г. N 3927

(с изменениями от 29 января 2016 г.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

				Отдел лицензирования и государственной аккредитации управления по надзору и контролю в сфере образования министерства образования, науки и молодежной политики Краснодарского края
Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта для проведения аккредитационной экспертизы
1. От
(указываются фамилия, имя и отчество претендента)
2. Реквизиты документа (паспорта), удостоверяющего личность претендента:
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)
3. Контактная информация претендента:
Место жительства (место пребывания):
Рабочий телефон	Мобильный телефон
Адрес электронной почты:
4. Сведения о высшем образовании претендента:
(уровень высшего образования, наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и о квалификации, наименование специальности, направления подготовки, наименование присвоенной квалификации)
5. Место работы претендента:
(наименование и местонахождение работодателя)
занимаемая должность:
6. Стаж (опыт) работы претендента в сфере образования:
7. Уровни образования, в отношении которых претендент может проводить аккредитационную экспертизу (укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки (для профессионального образования):
8. Идентификационный номер налогоплательщика:
9. Страховой полис индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования:
10. Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при наличии):
11. Согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством РФ:
на обработку персональных данных согласен(на) /не согласен (на)
(ненужное вычеркнуть)
9. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи.
10. Заявление составлено " "					2014 г.
(подпись претендента)						(инициалы, фамилия претендента)

Опись документов, прилагаемых к заявлению об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта

N

наименование документа

количество страниц

1.

Копия документа, удостоверяющего личность (копия отдельных листов паспорта - страницы со сведениями о дате выдачи, органе, выдавшем паспорт; дате, месте рождения; месте прописки (страницы N 2, 3, 5))

2.

Копия документа об образовании и о квалификации (копия диплома с приложением)

3.

Копия трудовой книжки

4.

Рекомендация от руководителя организации по последнему месту основной работы претендента в сфере образования

5.

Копии * документов о дополнительном профессиональном образовании

Предоставляются по желанию претендента

6.

Копии * документов государственного образца об ученой степени, ученом звании

Предоставляются по желанию претендента

7.

Доверенность

Если документы сдаются не лично претендентом

8.

опись

* Заявитель вправе приложить к заявлению иные документы, в том числе рекомендации от объединения юридических лиц. работодателей и их объединений, общественных объединений, осуществляющих деятельность в сфере образования.

Каждая страница копии заверяется печатью для документов, подписью уполномоченного сотрудника с расшифровкой подписи, указанием занижаемой должности, даты. Копия трудовой книжки завершается записью "Работает по настоящее время".

" "

2014 г.

(подпись лица, сдавшего пакет документов)

(инициалы, фамилия претендента)

Принял:

должность

подпись

Ф.И.О.

Регистрационный номер

Копия описи получена на руки

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

Образец
Ф.И.О. эксперта
почтовый адрес
Уведомление
В соответствии с п. 4 Порядка отбора экспертов и экспертных организаций для проведения аккредитационной экспертизы, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 мая 2014 г. N 556 "Об утверждении квалификационных требований к экспертам, требований к экспертным организациям, порядка их аккредитации, в том числе порядка ведения реестра экспертов и экспертных организаций, порядка отбора экспертов и экспертных организаций для проведения аккредитационной экспертизы" отдел лицензирования и государственной аккредитации уведомляет о том, что Ваша кандидатура выбрана из реестра экспертов и экспертных организаций в автоматизированном режиме с использованием метода случайного выбора для проведения аккредитационной экспертизы в
								,
(полное наименование образовательной организации)
находящейся по адресу:								.
(местонахождение образовательной организации)
Дата проведения аккредитационной экспертизы:								.
Просим Вас до "		"					2014 г. дать письменное согласие на участие в
проведении аккредитационной экспертизы								.
					(полное наименование образовательной организации)

Начальник управления по надзору и контролю в сфере образования

Т.Ю. Горностаева

Образец

Министерство образования, науки и молодежной политики Краснодарского края

Я,

,эксперт по

(Ф.И.О. полностью)

аккредитационной экспертизе, аккредитованный приказом министерства образования, науки и молодежной политики

Краснодарского края от "

"

20

г. N

даю

согласие на участие в проведении аккредитационной экспертизы

,

(полное наименование образовательной организации)

которая состоится "

"

20

года.

Своим письменным согласием я подтверждаю отсутствие какой-либо зависимости от лиц, заинтересованных в результатах аккредитационной экспертизы, и о собственной заинтересованности в результатах аккредитационной экспертизы данной образовательной организации.

Число

подпись