Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

Информация об изменениях:

Приказом министерства природных ресурсов Краснодарского края от 17 августа 2015 г. N 1349 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством природных
ресурсов Краснодарского края государственной
услуги по лицензированию заготовки,
хранения, переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
(с изменениями от 17 августа 2015 г.)

Заместителю министра природных ресурсов Краснодарского края

(ФИО)

Заявление о переоформлении лицензии при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

Лицензиат:

(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование,

в т.ч. фирменное наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического лица

(ФИО (отчество, если имеется), паспортные данные индивидуального предпринимателя), место нахождения

(место жительства индивидуального предпринимателя)

телефон, адрес электронной почты (если имеется):

ОГРН:

(ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в ЕГРЮЛ

(ЕГРИП для индивидуального предпринимателя) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

ИНН:

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)

реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу переоформить документ,

подтверждающий наличие лицензии на

(наименование лицензируемого вида деятельности)

N

от

, предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

(указываются основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": намерение осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии/ прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии)

по адресу (адресам):

(адрес (адреса) места осуществления деятельности, не указанные в лицензии/

адрес (адреса) мест, по которым деятельность прекращена, дата фактического прекращения деятельности)

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям(*) при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресам, не указанным в лицензии, представлены в приложении, являющемся неотъемлемой частью данного заявления (прилагается при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу (адресам) места его осуществления, не указанному в лицензии).

(руководитель (ИП))

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

(дата)

(*) Лицензионными требованиями к осуществлению лицензируемой деятельности являются: а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления; б) наличие у соискателя лицензии условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 года N 369 и Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 года N 370, в соответствии со статьей 13.1 Федерального закона "Об отходах производства и потребления" и соблюдение лицензиатом Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов.

Начальник отдела обращения с отходами и разрешительной деятельности

С.С. Попова