Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством природных
ресурсов Краснодарского края государственной
услуги по лицензированию заготовки,
хранения, переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

							Заместителю министра природных ресурсов Краснодарского края
							(ФИО)
Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов
Соискатель лицензии:
(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование,
в т.ч. фирменное наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического лица,
(ФИО (отчество, если имеется), паспортные данные индивидуального предпринимателя), место нахождения (место жительства
индивидуального предпринимателя)
телефон, адрес электронной почты (если имеется):
ОГРН:
(ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в ЕГРЮЛ
(ЕГРИП для индивидуального предпринимателя) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
ИНН:
(ИНН, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)
сведения об уплате государственной пошлины
							реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии (либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины)
реквизиты документов, определенных п. 7 Положения о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденного постановлением Правительства от 12 декабря 2012 года N 1287 (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"):
1.
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Прошу предоставить лицензию на деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.
виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности:
							(заготовка, хранение, переработка и реализация лома
цветных металлов, заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов)
адреса мест осуществления деятельности:
(руководитель (ИП))						(подпись)					(расшифровка подписи)
МП

Начальник отдела обращения с отходами и разрешительной деятельности

С.С. Попова