Приложение N 3. Образец заявления-согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
предоставления государственной услуги:
"Проведение мероприятий, направленных
на развитие молодежного туризма, получение
первоначальных туристских навыков
и проведение туристских походов"

Образец заявления-согласия на обработку персональных данных
		Руководителю ГБУ КК "ККПШ"
		А.Г. Брижаку
		(руководителю "__" филиала ГБУ КК "ККПШ")
		от (Ф.И.О.)
		дата рождения (число, месяц, год)
Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я,					в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ГБУ КК "Краевая крейсерско-парусная школа", расположенному по адресу:350000, г. Краснодар, ул. Ленина,65, на обработку своих персональных данных, а именно: ФИО, дата рождения, место рождения, адрес места проживания, контактные данные, паспортные данные, спортивный разряд. Перечень действий, осуществляемых с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Государственное бюджетное учреждение Краснодарского края "Краевая крейсерско-парусная школа" осуществляет смешанную обработку персональных данных с применением ЭВМ, с передачей по внутренней сети, без передачи по сети Интернет. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение срока, который устанавливает ГБУ КК "Краевая крейсерско-парусная школа". Действие настоящего согласия прекращается досрочно в случае принятия оператором решения о прекращении обработки персональных данных и/или уничтожения документов содержащих персональные данные. Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления.
Дата
подпись