Приложение N 2. Заявление установленной формы об оплате проезда к месту лечения в санаторно-курортную организацию

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 31 января 2017 г. N 104 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оплате проезда лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
к месту лечения в санаторно-курортные
организации при наличии медицинских
показаний и обратно
(с изменениями от 31 января 2017 г.)

Руководителю управления социальной защиты населения (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу оплатить мне проезд к месту лечения в санаторно-курортную организацию

и обратно

наименование и адрес местонахождения санаторно-курортной организации

и стоимость провоза багажа в размере

рублей.

указывается сумма прописью

Указанные средства прошу перечислить в

наименование кредитной организации

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученные мной денежные средства обязуюсь возместить в полном объеме. Я даю согласие на получение управлением социальной защиты населения любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на

листах

приняты "

"

20

года "

" час. "

" мин.

должность должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

подпись должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Ф.И.О. должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

фамилия, имя, отчество заявителя

Принял

Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления

Полное наименование должности должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Фамилия, инициалы должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская