Приложение N 2. Заявление, заполненное по установленной форме

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 31 января 2017 г. N 104 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные организации
(с изменениями от 31 января 2017 г.)

Руководителю управления социальной защиты населения (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки в 20

году в санаторно-курортную

организацию по профилю заболевания

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь оформить санаторно-курортную карту. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок в санаторно-курортные организации. Я даю согласие на получение управлением социальной защиты населения любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на

листах

приняты "

"

20

года "

" час. "

" мин.

должность должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

подпись должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Ф.И.О. должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

фамилия, имя, отчество заявителя

Принял

Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления

Полное наименование должности должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Фамилия, инициалы должностного лица управления социальной защиты населения (МФЦ)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская