Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес места жительства

дата установления места жительства (пребывания)

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

(льготную категорию вписать)

Сумму ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров прошу перечислять в

(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я предупрежден (а), что при наступлении обстоятельств, влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров (изменение состава семьи, назначение ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров по линии других ведомств, изменение льготного статуса, изменение места жительства (регистрации) и т.д.), я обязан (а) известить УСЗН не позднее чем в 10-тидневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N п/п

Перечень представленных документов

Кол-во

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Дата

Подпись специалиста управления:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева