Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к Порядку формирования Молодёжного
парламента муниципального
образования город Краснодар

								В
									(наименование избирательной комиссии)
								от кандидата в члены Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар по __________________ избирательному округу N ____
								(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в члены Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар по ______________________________ избирательному округу N ____.
В случае избрания членом Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар обязуюсь сложить с себя обязанности, не совместимые со статусом члена Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар.
О себе сообщаю следующие сведения(1):
"		"		20		года				/
							(подпись)				(расшифровка)
(1) На основании пункта 55 подраздела III.V раздела III Порядка формирования Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар указываются следующие сведения о кандидате: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства или места пребывания (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населённого пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, гражданство, образование, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), сведения о судимостях (указать наличие неснятой (непогашенной) судимости с номером и названием статьи соответствующего закона).