Приложение N 4. Форма подписного листа выборов членов Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар

Приложение N 4
к Порядку формирования Молодёжного
парламента муниципального
образования город Краснодар

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ выборы членов Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар

"

"

г.

(дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

(фамилия, имя, отчество кандидата)

кандидатом в члены Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар по __________________________ избирательному округу N _______,

родившегося

,

(число, месяц и год рождения)

(основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)

(иные сведения согласно примечанию(*) в случае их наличия)

проживающего в

(Субъект РФ, район, город, населённый пункт, улица

(проспект, переулок и т.д.), N дома, N корпуса, N квартиры)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Число месяц и год рождения

Адрес места жительства (город, район, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Дата внесения подписи избирателя

Подпись избирателя

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:

фамилия, имя, отчество, год рождения,

число, месяц и год рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

жительства (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

улица, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты) лица, собиравшего

подписи, его подпись и дата её внесения (заполняется собственноручно))

Кандидат в члены Молодёжного парламента муниципального образования город Краснодар по _______________________ избирательному округу N ______

Примечание. (*) Если у кандидата имеется неснятая и непогашенная судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. Сведения о принадлежности кандидата. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе (то есть данная деятельность не является его местом работы или службы), то сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа также указываются в подписном листе. Перечисленные выше сведения указываются в верхней части подписного листа после данных об основном месте работы или службы (либо роде занятий в случаях, предусмотренных Порядком формирования Молодёжного парламента администрации муниципального образования город Краснодар) кандидата перед сведениями о его месте жительства. Количество строк для сведений об избирателях, ставящих подписи в поддержку выдвижения кандидата, определяется самим кандидатом, изготавливающим подписной лист. Текст данного примечания при изготовлении подписного листа не указывается.