Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента труда
и занятости населения
Краснодарского края
от 17 февраля 2015 г. N 63

"Приложение N 5
к Методическим рекомендациям

Справка-отчет

Представителя департамента труда и занятости населения Краснодарского края по участию в расследовании тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая со смертельным исходом, группового несчастного случая,

(нужное подчеркнуть)

произошедшего "

"

20

года с

(Ф.И.О. пострадавшего, возраст, профессия, должность, стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, в том числе в данной организации)

в

(наименование и адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя, ОКВЭД)

Мною,

(Ф.И.О., должность, структурное подразделение ГКУ КК ЦЗН)

в соответствии с доверенностью департамента от

N

было принято участие в работе комиссии по расследованию несчастного случая под

председательством

(Ф.И.О. председателя комиссии по расследованию, должность)

в результате которого сделаны следующие выводы:

1. Краткие обстоятельства несчастного случая

.

2. Вид несчастного случая (указать код вида согласно классификатору причин и вида

несчастного случая на производстве)

.

3. Основные и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательства об охране труда (указать код причин согласно классификатору

причин и вида несчастного случая на производстве)

.

4. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

.

5. Квалификация несчастного случая (указать связан или не связан с производством)

.

6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки выполнения

.

По материалам расследования несчастного случая на производстве составлены акт (ы)

по форме Н-1 N

от "

"

20

г.; по форме

Н - 1ПС N

от "

"

20

г.; акт о расследовании н/с труп., тяж.,

смерт. N

от "

"

20

г; заключение государственного инспектора

труда.

В комиссии по расследованию несчастного случая участвовал (а) в период с

"

"

20

г. по "

"

20

г.

Мною было составлено особое мнение (прилагается) (указать да/нет)

.

В ходе расследования выявлена следующая информация:

1) Об обучении и проверке знаний по охране труда (дата проверки знаний, данные об

образовательной организации)

.

2) Об организации работы по охране труда в организации (наличие специалиста по охра-

не труда, системы управления охраны труда и другие вопросы)

.

3) Коллективный договор с организацией (указать имеется раздел охраны труда)

.

4) Проведена специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест)

.

5) Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (да, нет - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам

освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

.

Представитель ГКУ КК ЦЗН

в комиссии по расследованию

(Ф.И.О)

(дата)

Руководитель ГКУ КК ЦЗН

(Ф.И.О.)

(дата)

".