Приложение N 3. Заявление об отказе от предоставления социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 14 апреля 2015 г. N 328 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Порядку
предоставления меры государственной

поддержки в денежной форме - в виде
социальной выплаты на приобретение
жилого помещения гражданам, утратившим
жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной
сильным ветром и (или)затоплением
вследствие нагонных явлений на
территориях муниципальных
образований Ейский район и
Приморско-Ахтарский район
Краснодарского края
24 сентября 2014 г.

(орган местного самоуправления)

Заявление об отказе от предоставления социальной выплаты

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, место рождения

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,

, серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от предоставления мне социальной выплаты, предусмотренной Законом Краснодарского края от 3 февраля 2015 года N 3095-КЗ "О государственной поддержке по обеспечению жильем граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, произошедшей 24 сентября 2014 года на территориях муниципальных образований Ейский район и Приморско-Ахтарский район Краснодарского края".

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)