Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры государственной

поддержки в денежной форме - в виде
социальной выплаты на приобретение
жилого помещения гражданам, утратившим
жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной
сильным ветром и (или)затоплением
вследствие нагонных явлений на
территориях муниципальных
образований Ейский район и
Приморско-Ахтарский район
Краснодарского края
24 сентября 2014 г.

(орган местного самоуправления)

Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Прошу включить меня,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, место рождения

(страна, республика)

,

(край (область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

, серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрирован(а) по месту жительства

по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

(проживающий по адресу)

и членов семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1)

,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу:

,

родственные отношения:

2)

,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

,

родственные отношения:

3)

,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

,

родственные отношения:

4)

,

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу:

,

родственные отношения:

,

в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность в связи с утратой жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной сильным ветром и (или) затоплением вследствие нагонных явлений 24 сентября 2014 года на территории муниципального образования

.

(Ейский район, Приморско-Ахтарский район)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных и на получение органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Контактная информация:

адрес:

, тел.:

.

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1.

2.

.

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Министр гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

Б.Г. Глебов