Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения управлением по виноградарству,
виноделию и алкогольной промышленности
Краснодарского края государственной
функции "Осуществление лицензионного
контроля за розничной продажей
алкогольной продукции"

Управление по виноградарству, виноделию и алкогольной промышленности Краснодарского края

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки органом государственного контроля (надзора)

юридического лица N

По адресу (адресам):

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена

проверка в отношении:

(плановая, (внеплановая), документарная (выездная))

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней (часов))

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения, прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц) проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и (или) наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований (с указанием положений

нормативных правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного контроля (надзора) (с

указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Исполняющий обязанности руководителя управления по виноградарству, виноделию и алкогольной промышленности Краснодарского края

Л.Л. Ботченко