Приложение N 4. Заявление об отказе от получения жилого помещения в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства строительства, архитектуры
и дорожного хозяйства Краснодарского края
по предоставлению государственной услуги
по обеспечению жилыми помещениями
граждан, уволенных с военной
службы (службы), приравненных к
ним лиц и членов их семей
в форме предоставления жилого
помещения в собственность бесплатно
за счет средств федерального бюджета

Министру строительства, архитектуры и дорожного хозяйства Краснодарского края

(фамилия, имя, отчество)

от гражданина (ки)

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающего(ей) по адресу

(почтовый адрес)

Заявление об отказе от получения жилого помещения в собственность бесплатно

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения "

"

г., паспорт серия

номер

,

выдан "

"

г.

(наименование органа, выдавшего документ)

,

зарегистрирован(а) по адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от получения жилого помещения в собственность бесплатно как меры по обеспечению жилым помещением граждан отдельных категорий, гарантированной государством в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" и Федеральным законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О статусе военнослужащих" и об обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан" по причине

.

С последствиями отказа от обеспечения жилым помещением ознакомлен(а).

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

2)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

3)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Заявление принято.

"

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись, дата)

(расшифровка подписи)

Заместитель начальника управления развития жилищного строительства, начальник отдела развития жилищного строительства

И.Ю. Шевченко