Приложение N 1

Приложение N 1
Утверждено приказом
исполняющего обязанности руководителя
государственной жилищной инспекции
Краснодарского края
от 22 июня 2015 года N 80

"Приложение N 14
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной
инспекцией Краснодарского края
государственной услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Краснодарского края

Заявление о прекращении деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Краснодарского края

Лицензия на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами

N

от

"

"

20

года,

Предоставленная

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Выдан____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи_______________________________ Бланк: серия __________N____________________ Адрес_____________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи_______________________________ Бланк: серия __________N____________________ Адрес_____________________________________

9.

Адреса многоквартирных домов, по которым прекращается деятельность лицензиата по управлению

10.

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11.

Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа лицензиата или уполномоченного представителя лицензиата)

"

"

20

г.

(Подпись)

<*> Нужное указать.

М.П."

Исполняющий обязанности руководителя государственной жилищной инспекции Краснодарского края

В.Н. Скрипкин