Приложение. Образец заполнения анкеты получателя поддержки

Приложение
к Образцу заполнения заявления о
предоставлении возмещения
(субсидирования) за счёт средств
местного бюджета (бюджета муниципального
образования город Краснодар) части затрат
на уплату первого взноса при заключении
договора финансовой аренды (лизинга),
понесённых субъектами малого и среднего
предпринимательства

Образец заполнения анкеты получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателе поддержки:
2015 год				,		Иванов Иван Иванович
(отчётный год)				(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
ИНН	231010597835						, ОГРН		319231209400524						, дата оказания поддержки			18.12.2015			,
сумма оказанной поддержки, тыс. руб.							410 000-00				, система налогообложения получателя поддержки					- упрощённая - доходы,
уменьшенные на величину расходов																					,
основной вид деятельности по ОКВЭД				63.40 Организация перевозок грузов
																					.
II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки в целях возмещения (субсидирования) части затрат на уплату первого взноса при заключении договора финансовой аренды (лизинга), понесённых субъектами малого и среднего предпринимательства (юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями) за счёт средств местного бюджета (бюджета муниципального образования город Краснодар):
N п/п	Наименование показателя							Единица измерения					На 1 января 2014 года (год, предшествующий году оказания финансовой поддержки)		На 1 января 2015 года (год оказания финансовой поддержки)	На 1 января 2016 года (первый год после года оказания финансовой поддержки)				На 1 января 2017 года (второй год после года оказания финансовой поддержки)
1	2							3					4		5	6				7
1.	Оборот средних организаций, малых предприятий, микропредприятий (без учёта налога на добавленную стоимость, акцизов и иных обязательных платежей) или объём выручки от продажи товаров, продукции, работ и услуг для индивидуальных предпринимателей (без учёта НДС, акцизов и иных обязательных платежей)							тыс. руб.					7000		12000	18000				23000
2.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)							чел.					5		12	18				22
3.	Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учёта налога на добавленную стоимость и акцизов)							тыс. руб.					170		220	295				320
4.	Объём инвестиций в основной капитал							тыс. руб.					1500		500	1000				570
5.	Средняя заработная плата на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства							тыс. руб.					15		16	18				20
Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в анкете, является подлинной, и даю согласие на доступ к ней любых заинтересованных лиц.
Заявитель														Главный бухгалтер (при наличии)
			/	Иванов И.И.						/							/		Шатохина В.Н.			/
(подпись)			(Ф.И.О.)											(подпись)			(Ф.И.О.)
М.П.
Дата:		20.01.2015