Приложение. Образец заполнения анкеты получателя поддержки

Приложение
к образцу заполнения заявления
о предоставлении возмещения
(субсидирования) за счёт средств
местного бюджета (бюджета
муниципального образования город
Краснодар) части затрат субъектов
малого предпринимательства на ранней
стадии их деятельности

Образец заполнения анкеты получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого предпринимательства - получателе поддержки:
2015			,		ИП Иванов Иван Иванович
(отчётный год)			(полное наименование субъекта малого предпринимательства)
ИНН		000000000000				, ОГРН			000000000000000						, дата оказания поддержки				18.12.2015				,
сумма оказанной поддержки, тыс. руб.								300,0			, система налогообложения получателя поддержки						упрощённая -доходы, уменьшенные на
величину расходов								, основной вид деятельности по ОКВЭД						63.40 Организация перевозок грузов									.
II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства - получателя поддержки в целях возмещения (субсидирования) части затрат субъектов малого предпринимательства (юридических лиц, индивидуальных предпринимателей) на ранней стадии их деятельности в части приобретения основных фондов, создания, приобретения и сопровождения нематериальных активов, приобретения прав на франшизу (паушальный взнос) при заключении договора коммерческой концессии для осуществления заявленных на субсидирование видов деятельности (за исключением деятельности по оптовой и розничной торговле) за счёт средств местного бюджета (бюджета муниципального образования город Краснодар):
N п/п	Наименование показателя											Единица измерения	На 1 января _2014__ года (год, предшествующий году оказания финансовой поддержки)			На 1 января __2015___ года (год оказания финансовой поддержки)		На 1 января __2016___ года (первый год после года оказания финансовой поддержки)				На 1 января _2017___ года (второй год после года оказания финансовой поддержки)
1	2											3	4			5		6				7
1.	Оборот средних организаций, малых предприятий, микропредприятий (без учёта налога на добавленную стоимость, акцизов и иных обязательных платежей) или объём выручки от продажи товаров, продукции, работ и услуг для индивидуальных предпринимателей (без учёта НДС, акцизов и иных обязательных платежей)											тыс. руб.	200,0			250,0		300,0				310,0
2.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)											чел.	2			2		2				3
3.	Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учёта налога на добавленную стоимость и акцизов)											тыс. руб.	17,0			22,0		26,5				29,0
4.	Объём инвестиций в основной капитал											тыс. руб.	-			550,0		-				-
5.	Средняя заработная плата на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства											тыс. руб.	6,0			6,0		6,0				6,0
Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в анкете, является подлинной, и даю согласие на доступ к ней любых заинтересованных лиц.
Заявитель																Главный бухгалтер (при наличии)
				/	Иванов И.И.					/										/	Иванова И.И.		/
(подпись)				(Ф.И.О.)												(подпись)				(Ф.И.О.)
М.П.
Дата: