Приложение N 2. Образец заполнения заявления об учёте в составе семьи гражданина нового члена семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
администрацией муниципального образования
город Краснодар муниципальной услуги "Учёт
(отказ в учёте) нового члена семьи в составе семьи
гражданина, включённого в список граждан, имеющих
право на приобретение жилья экономического класса,
построенного или строящегося на земельных участках
Федерального фонда содействия развитию жилищного
строительства, находящихся на территории
муниципального образования город Краснодар,
переданных в безвозмездное пользование или аренду
для строительства жилья экономического класса,
в том числе для их комплексного освоения в
целях строительства такого жилья"

Образец заполнения заявления об учёте в составе семьи гражданина нового члена семьи

Главе муниципального образования город Краснодар В.Л. Евланову

от гражданина(ки)

Иванова

(фамилия)

Ивана

(имя)

Ивановича

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

г. Краснодар

(почтовый индекс, населённый пункт,

ул. Красная, д. 11, кв. 1

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

администрации

муниципального образования город Краснодар

(полное наименование организации)

в должности

главного специалиста

номера телефонов: домашнего

2110000

,

мобильного

89189000000

, рабочего

2100000

Заявление об учёте в составе семьи гражданина нового члена семьи

Прошу учесть в состав моей семьи/исключить из состава моей семьи, проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

1

2

3

4

1

Иванов Петр Иванович

29.11.1988

сын

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Приложение:

2

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

7

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

И.И.Иванов

И.И.Иванов

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

29

"

января 2015 г.