Приложение 1. Заявление о доплате

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к государственной пенсии
лицам, замещавшим государственные должности
г. Москвы и государственные должности
государственной службы г. Москвы

В Комитет социальной защиты населения Москвы

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии ______________________  N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

дата рождения _____________________, телефон_____________________________

Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                              (вид пенсии)

доплату  в соответствии с Законом г. Москвы от 29.10.1997  N 43.

     Сообщаю, что я уволен(а) с государственной службы __________________

                                                         (дата)

в связи с _______________________________________________________________

                (причина увольнения по трудовой книжке)

Пенсию получаю в МУСЗН "______________________" с _______________________

     Мне известно, что в случае  возвращения  на  государственную  службу

выплата доплаты приостанавливается, а  при  выезде  на  постоянное  место

жительства за пределы РФ - прекращается.  Обязуюсь  сообщить  в  МУСЗН  о

поступлении на государственную службу в течение 5 дней с даты зачисления,

а также о выезде на постоянное место жительства за пределы РФ.

     В случае переплаты доплаты к пенсии обязуюсь  внести  переполученную

сумму на текущий счет органа социальной защиты.

     С прилагаемой справкой о размере денежного содержания  ознакомлен(а)

и согласен(на).

     Доплату прошу перечислять в Московский сбербанк N __________ на  мой

текущий счет N _______________________ (выплачивать через отделение связи

N _________________).

                К заявлению приложены документы:

1. ______________________________________________________________________

                          (копия трудовой книжки)

2. ______________________________________________________________________

                 (справка о размере денежного содержания)

3. ______________________________________________________________________

             (справка о размере пенсии и сроке ее назначения)*

4. ______________________________________________________________________

Дата ____________________            Подпись ____________________________

                       Документы приняты:

Дата ____________________            Подпись ____________________________

                                             (лица, принявшего документы)

Зарегистрировано N _________