Приложение 3. Заявление (форма)

Приложение 3
к примерному положению
о пункте проката
технических средств
реабилитации

                             _________________________________________

                             наименование поставщика социальных услуг)

                             _________________________________________

                                 (Ф.И.О. директора (руководителя)

                             от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             _________________________________________

                             проживающего по адресу: _________________

                             _________________________________________

                             паспорт: серия ______ номер _____________,

                             выданный ________________________________

                             _________________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать во временное пользование ___________________________

______________________________________________________________________

            (указать наименование технического средства)

для  использования  при уходе за _____________________________________

______________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. полностью лица, за которым осуществляется уход, его

                          паспортные данные)

паспорт: серия ______ номер ___________, выданный ____________________

_____________________________________________________________________.

"___" _________ 20__ г.       ____________________ ___________________

                               (подпись заявителя) (инициалы, фамилия)

Начальник отдела организации деятельности учреждений социального обслуживания

Л.В. Дегтярь